een donker gedeelte (zwart vlak), gesloten en verwijderbaar, waarop het volgende vermeld zou worden: aan de buitenkant: de naam van de patiënt en zijn gegevens met betrekking tot de sociale verzekering, de naam van de voorschrijvende geneesheer, adres en nummer van het RIZIV en het adres van de geneesheeradviseur voor wie dit gedeelte van het document bestemd is.
une partie occultée (une face noire), fermée détachable, sur laquelle, il serait noté à l'extérieur: le nom du malade et ses coordonnées d'assurance sociale, le nom du médecin prescripteur, adresse et numéro INAMI, le nom du pharmacien délivreur, adresse et numéro INAMI, et l'adresse du médecin‑conseil qui doit recevoir cette partie de document.
