Dit formulier, degelijk ingevuld, gedateerd en ondertekend, moet worden teruggezonden aan uw ziekenfonds, binnen 30 dagen volgend op zijn ontvangst, vergezeld van het aanslagbiljet dat betrekking heeft op de inkomsten van het refertejaar.
Ce formulaire dûment complété, daté et signé doit être renvoyé, à votre mutualité, dans les 30 jours suivant sa réception, accompagné de l’avertissement extrait de rôle se rapportant aux revenus de l’année de référence.
