In uitvoering van punt A.4. of A.5. van het Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen van 13 december 1993 (bevestigd in het Akkoord van 11 december 1995) verklaart de ondergetekende :
Déclaration du médecin ou du pharmacien biologiste sollicitant l'accréditation (*) En exécution du point A.4. ou A.5. de l'Accord national médico-mutualiste du 13 décembre 1993 (confirmé par l'Accord du 11 décembre 1995), le soussigné déclare :
