Indien een ander door het RIZIV erkend instelling (ROB, RVT, CDV) Naam van de instelling: …….………………………………….……………………………... RIZIV-nummer van de instelling:
Raison sociale : ………………………………………………….. dont le siège social est établi à l’adresse suivante : Rue : ………………………………………………………..……N°………………………… Code postal et localité : …………………………………………………………………………… Numéro d’entreprise unique : 0 (il s’agit de votre ancien numéro de TVA)