Traduction de «bijlage 2 aanvraagformulier » (Néerlandais → Français) :

U vindt als bijlage 1 het aanvraagformulier voor de apotheker die voor de eerste keer tot de overeenkomst toetreedt bij de toekenning van zijn eerste RIZIV-nummer en als bijlage 2 het aanvraagformulier voor alle andere apothekers.
Vous trouverez en annexe 1 le formulaire de demande destiné au pharmacien qui adhère pour la première fois à la convention lors de l'attribution de son premier numéro INAMI et en annexe 2 le formulaire de demande destiné à tous les autres pharmaciens.

Bijlagen : Bijlage 1 Tekst van wijzigingsclausule Bijlage 2 Aanvraagformulier Bijlage 3 Brief aan de conventiecentra
Annexes : Annexe 1 Texte de l'avenant Annexe 2 Formulaire de demande Annexe 3 Lettre aux centres

Aanvraagformulier (bijlage 40a) + evaluatieschaal (bijlage 41)
notification de transfert (annexe 40a) + échelle si changement de catégorie

U vindt in de bijlage van deze omzendbrief de nieuwe modellen: de individuele kostennota (bijlage 43), het aanvraagformulier voor tegemoetkoming, de kennisgeving en de
Vous trouverez en annexe de la circulaire les nouveaux modèles : de note de frais individuelle (annexe 43), de demande, de notification et de refus d’octroi de l’allocation (annexe 44a, b et c).

Formulier II : Aanvraagformulier om inschrijving op de lijsten die als bijlage volgen bij dit besluit (PDF - 90 KB)
Formulaire II : Formulaire de demande d'inscription sur les listes annexées au présent arrêté (PDF - 90 KB)

Aanvraagformulier om inschrijving op de lijsten die als bijlage volgen bij het koninklijk besluit van … van een grondstof (1) of van een geprefabriceerde bereiding (1) of van een verbandmiddel (1)
Formulaire de demande d'inscription sur les listes annexées de l'arrêté royal du ………… d'une matière première (1)

Voor de telematicapremie 2010 vragen wij u het bijgevoegd formulier (bijlage 4) te gebruiken waarin het aantal “vakjes” voor het rekeningnummer overeenstemt met het IBAN/BIC – formaat. Ter herinnering: het aanvraagformulier voor het jaar 2010 moet voor 31 maart 2011 ingediend worden.
Pour la prime télématique 2010, nous vous demandons de bien vouloir utiliser le formulaire ci-joint (annexe 4) où le nombre de cases prévues pour mentionner le numéro de compte correspond au format IBAN/BIC. Pour rappel, le formulaire de demande pour l’année 2010 doit être introduit avant le 31 mars 2011.

- aanvraagformulier nr. 001 (Bijlage Omzendbrief 544) tot inschrijving als verantwoordelijke inzake geneesmiddelenbewaking naar behoren ingevuld, gedateerd en ondertekend, ;
- le formulaire de demande d’inscription comme responsable en matière de pharmacovigilance n° 001 (Annexe Circulaire 544) dûment complété, daté et signé;

Indien het een aanvraag voor ambulante educatie in een conventiecentrum betreft, moet het voorschrift van de huisarts voor deze verstrekking als bijlage bij dit aanvraagformulier worden gevoegd.
Si la demande concerne une éducation ambulatoire dans un centre conventionné, la prescription du médecin généraliste pour cette prestation doit être jointe à ce formulaire de demande.

Bij de aanvraag moet een medisch getuigschrift worden gevoegd waarop de vermoedelijke bevallingsdatum vermeld staat, ,evenals of het de geboorte van een meerling betreft (cf. aanvraagformulier als bijlage).
A la demande, il y a lieu de joindre un certificat médical indiquant la date présumée de l’accouchement et s’il s’agit d’une naissance multiple (voir le formulaire de demande en annexe).