(1) De onnodige vermelding doorhalen (2) De reden van afgifte van het attest aankruisen (3) De bijzondere reden van afgifte van het attest nauwkeurig vermelden (4) Vervaldatum.
(1) Biffer la mention inutile (2) Cocher le motif de la délivrance de l'attestation (3) Préciser le motif qui justifie la délivrance de l'attestation (4) Date d'échéance.