(1) Naam, voornaam en adres van de arts (2) Naam, voornaam en adres van de patiënt (3) Datum op dewelke de aandoening voor het eerst vastgesteld werd (4) Vermelding van de aarde van aandoening (*) Schrappen wat niet past
(1) Nom, prénom et adresse du médecin (2) Nom, prénom et adresse du patient (3) Date à laquelle l’affection a été constatée la première fois (4) Indication de la nature de l’affection (*) Biffer la mention inutile