die mijn activiteit(en) uitoefen op volgend(e) adres(sen) (eventuele benaming van de inrichting(en) en adres opgeven waar de activiteit wordt verricht): hoofdactiviteit: andere:
exerçant mon activité à l'(aux) adresse(s) suivante(s)(préciser éventuellement la dénomination de l'(des) établissement(s) et l'adresse où l'activité est exercée):
