Het administratieve deel vult u zelf in (of uw partner, begeleider of vertegenwoordiger), eventueel met de hulp van de sociale dienst van uw ziekenfonds of van het ziekenhuis. Het medische deel vult de behandelende geneesheer van het ziekenhuis of de huisarts in.
la partie administrative est complétée par vous (ou votre partenaire, accompagnant ou représentant), éventuellement avec l’aide du service social de votre mutualité ou de l’hôpital. la partie médicale est complétée par le médecin traitant de l’hôpital ou le médecin généraliste.
