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Bezorg ons een attest van aflevering door de
Attestation de délivrance du pharmacien (une

Bezorg ons het daartoe bestemde vergoedingsformulier, ingevuld en ondertekend door de organisator, of bezorg ons een attest van de organisator met dezelfde inlichtingen erop vermeld.
Sur remise du formulaire d’intervention prévu à cet effet, dûment complété et signé par l’organisateur, ou sur base d’une attestation fournie par ce dernier reprenant ces mêmes renseignements.

Bezorg ons de aanvraag tot terugbetaling lidgeld sportclub, ingevuld en ondertekend door de sportclub, of bezorg ons een attest van de sportclub met dezelfde inlichtingen op vermeld.
Sur base du formulaire d’intervention prévu à cet effet, dûment complété et signé par le club sportif, ou sur base d’une attestation du club sportif reprenant ces mêmes renseignements.

Bezorg ons het getuigschrift van aflevering, ingevuld door uw apotheker. Het model daarvan is vastgesteld door ons ziekenfonds en is beschikbaar in onze kantoren of op www.fsmb.be.
Attestation de fourniture dûment complétée par le pharmacien (modèle fixé par la mutualité et disponible à nos guichets ou sur www.fmsb.be) ou l’attestation BVAC (document délivré sur demande par votre pharmacien).

Attest van aflevering door de apotheker (BVAC of bijlage 30).
Attestation de délivrance du pharmacien (une attestation BVAC ou annexe 30).

Bezorg ons het BVAC-attest afgeleverd door de apotheek voor terugbetaling in de aanvullende verzekering of bezorg ons een factuur als bewijs.
Sur remise de l’attestation de prestations pharmaceutiques remboursables dans le cadre d’une assurance complémentaire (BVAC) ou d’une facture probante.

Bezorg ons een origineel attest ingevuld door de organisatie of instelling die het sportkamp organiseert.
Attestation originale complétée par l’organisation ou l’institution qui organise le camp sportif.

Bezorg ons het ingevulde attest. Het model daarvan is vastgesteld door ons ziekenfonds en is beschikbaar in onze kantoren of op www.fsmb.be 02 506 96 11
Attestation dûment complétée (modèle fixé par la mutualité et disponible à nos guichets ou sur www.fmsb.be). 02 506 96 11

Bezorg ons het BVAC-attest afgeleverd door de apotheek voor terugbetaling in de aanvullende verzekering, met erop vermeld de naam van de voorschrijvende arts.
Sur remise de l’attestation de prestations pharmaceutiques remboursables dans le cadre d’une assurance complémentaire (BVAC) reprenant le médecin prescripteur.

Bezorg ons het voorschrift van de behandelende geneesheer, het correct ingevulde modelattest en het BVAC-attest. Het model van de modelattest is vastgesteld door ons ziekenfonds en is beschikbaar in onze kantoren of op www.fsmb.be.
La prescription du médecin traitant, la carte d’enregistrement dûment complétée (modèle fixé par la mutualité et disponible à nos guichets ou sur www.fmsb.be) et l’attestation BVAC (document délivré sur demande par votre pharmacien).