Je soussigné, l’appelant susmentionné, vous avise par les présentes que je tiens à interjeter appel, et si cela est nécessaire, à demander l’autorisation d’en appeler : — De la déclaration de culpabilité seulementDe la sentence seulement ou de la déclaration de culpabilité et de la sentence pour les motifs exposés ci-après (Ex pour les motifs.) (Si l’espace est insuffisant, terminer l’énoncé des motifs au verso de la présente formule.)
I, the above appellant, hereby give notice that I desire to appeal and if necessary for me to do so, to apply for leave to appeal against Conviction Only Sentence Only or both Conviction and Sentence for the following reasons: (Set out reasons.) (If the space is insufficient, put additional grounds on the reverse side of this form.)