IL EST ORDONNÉ que (nom du gardien), (titre de son poste), de (nom de l’établissement correctionnel), dans la province de (nom de la province), livre (nom du prisonnier), détenu actuellement à cet établissement, à (nom de l’agent devant recevoir le prisonnier), qui recevra le prisonnier de (nom du gardien).
IT IS ORDERED that (specify name of jailer), (specify position of jailer) of (specify name of jail), deliver the said (specify name of prisoner) presently a prisoner confined at that facility, to (specify name of officer to receive prisoner), who shall receive the said prisoner from the said (specify name of jailer);