Je, , domicilié(e) au (adresse) , atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts autant que je sache et permets qu’ils soient communiqués à d’autres médecins qui s’intéressent à ma santé.
I (name), , of (address), declare that all of the above information is true to the best of my knowledge and I give my permission for this information to be communicated to other doctors concerned with my welfare.