De ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verklaart verzorging te verlenen aan ..en hem (haar) arbeidso
ngeschikt te hebben bevonden vanaf .w
egens (symptomen en eventueel diagnose) .(2) De betrokkene is in staat - is niet in staat (3) zich te verplaatsen .D
e betrokkene is ter verpleging opgenomen (3) in ..sedert .Reden en vermoedelijke duur van de opneming .Indien de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van de zwangerschap, de vermoedelijke bevallingsdatum vermelden .Mijn
...[+++] collega, adviserend geneesheer, gelieve mij zijn beslissing omtrent bovengenoemde zieke mee te delen, ingeval hij niet akkoord mocht gaan.
Je soussigné, docteur en médecine, déclare donner mes soins à ..et avoir constaté qu’il (elle) est incapable de travailler depuis le .Par suite de (symptomatologie et éventuellement diagnostic) .(2) L’intéressé(e) est en état - n’est pas en état (3) de se déplacer .L’intéressé(e) est hospitalisé(e) (3) à .depuis le .Raison et durée présumée de l’hospitalisation .Si l’incapacité résulte de la grossesse, la date présumée de l’accouchement .En cas de désaccord, je prie mon confrère, médecin-conseil, de me faire connaître la décision qu’il aura prise au sujet de ce(tte) malade.