Traduction de «qu'elle n'est pas visée dans la nomenclature des prestations » (Néerlandais → Français) :

Attendu que la Cour constate à l'examen des pièces du dossier que la prestation réellement réalisée par le praticien de l'art de guérir dont il est demandé l'intervention de l'AMI est la prothèse (totale) de la cheville (gauche); qu'elle est celle réalisée selon le praticien chirurgien orthopédiste lui-même; qu'il n'est pas contestable qu'au vu de la nomenclature des prestations de santé (N.P.S) la prestation réalisée n'est pas celle recouvrant le n° de code 291502 N 300 " arthroplastie tibio tarsienne, " celle-ci étant contre indiquée selon le chirurgien orthopédiste lui-même; qu'elle n'est pas visée dans la nomenclature des prestations de santé au sens de l'article 35 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994;
Attendu que la Cour constate à l’examen des pièces du dossier que la prestation réellement réalisée par le praticien de l’art de guérir dont il est demandé l’intervention de l’AMI est la prothèse (totale) de la cheville (gauche); qu’elle est celle réalisée selon le praticien chirurgien orthopédiste lui-même; qu’il n’est pas contestable qu’au vu de la nomenclature des prestations de santé (N.P.S) la prestation réalisée n’est pas celle recouvrant le n° de code 291502 N 300 “arthroplastie tibio tarsienne, “celle-ci étant contre indiquée selon le chirurgien orthopédiste lui-même; qu’elle n’est pas visée dans la nomenclature des prestations de santé au sens de l’article 35 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994;

Qu'aussi, c'est à tort que le jugement querellé, alors que la prestation réalisée n'est pas visée à la N.P.S., a dit qu'il y a lieu à intervention de l'assurance; qu'en effet le jugement attaqué viole la nomenclature des prestations de santé et dès lors les conditions d'intervention de l'assurance fixées par la nomenclature susdite à interpréter de manière stricte; que l'appel est dès lors fondé; qu'il y a lieu de réformer le jugement déféré qui, à tort, a annulé la décision du Collège des médecins directeurs du 2 décembre 1998 et, à tort, a dit qu'il y a lieu à intervention de l'assurance pour la prestation demandée par l'intimé (prothèse totale de la cheville gauche);
Qu’aussi, c’est à tort que le jugement querellé, alors que la prestation réalisée n’est pas visée à la N.P.S., a dit qu’il y a lieu à intervention de l’assurance; qu’en effet le jugement attaqué viole la nomenclature des prestations de santé et dès lors les conditions d’intervention de l’assurance fixées par la nomenclature susdite à interpréter de manière stricte; que l’appel est dès lors fondé; qu’il y a lieu de réformer le jugement déféré qui, à tort, a annulé la décision du Collège des médecins directeurs du 2 décembre 1998 et, à tort, a dit qu’il y a lieu à intervention de l’assurance pour la prestation demandée par l’intimé (prothèse totale de la cheville gauche);

Attendu que la loi du 14 juillet 1994, en son article 25, § 2, dispose que le Collège des médecins-directeurs accorde des interventions aux bénéficiaires, visés aux articles 32 et 33 dans les limites des moyens prononcés fixées conformément au § 1er, dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature des prestations de santé y compris les prothèses thérapeutiques qui ne sont pas susceptibles d'être admises au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant le remboursement des fournitures thérapeutiques qui répondent aux conditions suivantes :
Attendu que la loi du 14 juillet 1994, en son article 25, § 2, dispose que le Collège des médecins-directeurs accorde des interventions aux bénéficiaires, visés aux articles 32 et 33 dans les limites des moyens prononcés fixées conformément au § 1er, dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature des prestations de santé y compris les prothèses thérapeutiques qui ne sont pas susceptibles d’être admises au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant le remboursement des fournitures thérapeutiques qui répondent aux conditions suivantes :

III (2) Attendu que l'article 35, § 1er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 a donné au Roi le pouvoir d'établir la nomenclature des prestations de santé; que cette dernière énumère lesdites prestations, en fixe la valeur relative et précise notamment ses règles d'application ainsi que la qualification requise de la personne habilitée à effectuer chacune d'elle;
III (2) Attendu que l’article 35, § 1er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 a donné au Roi le pouvoir d’établir la nomenclature des prestations de santé; que cette dernière énumère lesdites prestations, en fixe la valeur relative et précise notamment ses règles d’application ainsi que la qualification requise de la personne habilitée à effectuer chacune d’elle;

Aux termes de son article 6, « Les décisions notifiées, antérieurement à la date de publication du présent arrêté, par le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité sur base de l'arrêté ministériel du 19 mai 1992 fixant l'intervention visée à l'article 25, § 9, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, pour les prestations visées à l'article 23, 13°, de la même loi, annulé le 28 octobre 1994 par l'arrêt n° 49.991 du Conseil d'Etat, sont maintenues pour autant qu'elles soient fondées sur les mêmes dispositions que celles contenues dans le présent arrêté ».
Aux termes de son article 6, " Les décisions notifiées, antérieurement à la date de publication du présent arrêté, par le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité sur base de l'arrêté ministériel du 19 mai 1992 fixant l'intervention visée à l'article 25, § 9, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, pour les prestations visées à l'article 23, 13°, de la même loi, annulé le 28 octobre 1994 par l'arrêt n° 49.991 du Conseil d'Etat, sont maintenues pour autant qu'elles soient fondées sur les mêmes dispositions que celles contenues dans le présent arrêté " .

Comme le notent les premiers juges, ladite disposition légale, avant sa modification par la loi du 24 décembre 1999, énonçait que “Le Collège des médecins-directeurs accorde des interventions () dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature visée à l’article 35, § 1 er () et qui répondent aux conditions suivantes : (à savoir les six conditions actuellement reprises)”.
Comme le notent les premiers juges, ladite disposition légale, avant sa modification par la loi du 24 décembre 1999, énonçait que " Le Collège des médecins-directeurs accorde des interventions () dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature visée à l'article 35, § 1er () et qui répondent aux conditions suivantes : (à savoir les six conditions actuellement reprises)" .

Il est par ailleurs vérifié que, si la loi inclut parmi les prestations de santé les soins dentaires, y compris les prothèses dentaires, la nomenclature ne vise toutefois que les prothèses dentaires amovibles, ce qui exclut les couronnes et les bridges du remboursement par l’assurance soins de santé.
Il est par ailleurs vérifié que, si la loi inclut parmi les prestations de santé les soins dentaires, y compris les prothèses dentaires, la nomenclature ne vise toutefois que les prothèses dentaires amovibles, ce qui exclut les couronnes et les bridges du remboursement par l'assurance soins de santé.