Je soussigné(e), (nom et prénoms du déposant), de la (ville, etc.) de dans le/la (comté, district, municipalité régionale, etc.) de (indiquer en quelle qualité agit le déposant), DÉCLARE SOUS SERMENT (ou AFFIRME SOLENNELLEMENT) ce qui suit :
I, (full name of deponent), of the (City, Town, etc.) of , in the (County, District, Regional Municipality, etc.), (set out the deponent’s capacity), MAKE OATH AND SAY (or AFFIRM):